Τι είναι η πελματιαία απονευρωσίτιδα και πως λειτουργεί ο μηχανισμός του βαρούλκου

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα αποτελεί ένα συνηθισμένο αλλά  δύσκολα αντιμετωπίσιμο ορθοπαιδικό πρόβλημα, που επηρεάζει σ’ ένα μεγάλο εύρος τους ενήλικες αθλητές.

Οι Chandler & Kibler υποστηρίζουν ,ότι εμφανίζεται σε ποσοστό 10% στους δρομείς .Η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι μία φλεγμονή της πελματιαίας περιτονίας και των γύρω απ’ αυτή κατασκευών .Ο Kwong και οι συνεργάτες του ,το κατηγοριοποίησαν σαν ένα σύνδρομο που προέρχεται από επαναλαμβανόμενο τραυματισμό της πελματιαίας περιτονίας που έχει την έκφυσή της στο έσω φύμα της πτέρνας.

Ιστορικά , η βιβλιογραφία αποδίδει την πελματιαία απονευρωσίτιδα σε κακή βιομηχανική του άκρου πόδα , όπως ο υπερβολικός πρηνισμός.

Εικόνα 1 :Ραιβότητα του μπροστινού τμήματος του ποδιού

Κατασκευαστικές δυσμορφίες , όπως η ραιβότητα του μπροστινού μέρους του ποδιού, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα τον υπερβολικό πρηνισμό κατά τη διάρκεια της βάδισης.Ο υπερβολικός πρηνισμός συνεισφέρει στην υπερβολική κινητικότητα του ποδιού , η οποία μπορεί να αυξήσει το επίπεδο των τάσεων που εφαρμόζονται στις μυοπεριτοναικές κατασκευές και στους μαλακούς ιστούς , διαμέσου της επιμήκυνσης της πελματιαίας απονεύρωσης και την αύξηση της τάσης των ιστών .

Ωστόσο , ο πρηνισμός δεν οδηγεί απαραίτητα σε προβλήματα του κάτω άκρου .

Ο Donatelli και οι συνεργάτες του ανέλυσαν τις δυναμικές και στατικές θέσεις του ποδιού σε 74 επαγγελματίες παίκτες του Baseball .

Αν και το 43% των αθλητών παρουσίασαν υπερβολικό πρηνισμό , που σχετίζονταν με προηγούμενο τραυματισμό του κάτω άκρου, το υπόλοιπο 57% με παρόμοιο πρότυπο πρηνισμού δεν εμφάνισε προβλήματα τραυματισμού .Οι ερευνητές αυτοί συνοψίζοντας ,είπαν ότι , οι αθλητές με τον υπερβολικό πρηνισμό δεν είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να τραυματιστούν σε σχέση μ’ αυτούς που είχαν φυσιολογικό πρηνισμό .

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερβολική κίνηση του ποδιού δεν είναι προσδιοριστική των προβλημάτων του κάτω άκρου .

Ο Cornwall δήλωσε ότι οι δυσκολίες  προκύπτουν, εξαιτίας του ότι οι αρθρώσεις του ποδιού λειτουργούν παρατεταμένα πέρα από το φυσιολογικό εύρος τροχιάς τους.

Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη τάση στις εσωτερικές συνδεσμικές κατασκευές και την αρθρική κάψουλα.Επιπρόσθετα , οι μυς ,όπως ο οπίσθιος κνημιαίος, μπορεί να βρίσκονται σε θέση επιμήκυνσης , με αποτέλεσμα την γρήγορη κόπωσή του στην προσπάθεια του να ελέγξει την υπερβολική κίνηση .Αυτές οι τάσεις οδηγούν σε πόνο , ενόχληση και μεγαλύτερη επιμήκυνση .Αυτοί οι συγγραφείς συνοψίζοντας, υποστήριξαν ότι  η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι προιόν της διάρκειας της κίνησης .

Εικόνα 2 :Υπαστραγαλική άρθρωση σε πρηνισμό και σε υπτιασμό

Ερευνητές έχουν επίσης αναφέρει πελματιαία απονευρωσίτιδα σε άτομα με υψηλή ποδική καμάρα.Η υψηλή ποδική καμάρα μειώνει την κινητικότητα που είναι αναγκαία στην υποβοήθηση της απορρόφησης των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους. Κατά συνέπεια , η ανικανότητα στην διασκόρπιση των δυνάμεων από την φάση της επαφής της πτέρνας στο έδαφος μέχρι τη φάση της μέσης στάσης , αυξάνει τη φόρτιση που εφαρμόζεται στην πελματιαία περιτονία , όπως όταν τεντώνεται η χορδή ενός τόξου.

Μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποκαλύπτει , ότι ένα άτομο που έχει είτε υψηλή είτε χαμηλή ποδική καμάρα , μπορεί να δημιουργήσει πελματιαία απονευρωσίτιδα. Έτσι λοιπόν οι ασθενείς με χαμηλή ποδική καμάρα βρίσκονται σε συνθήκες υπερβολικής κίνησης , ενώ αυτοί με υψηλή σε συνθήκες μειωμένης κίνησης.

Συνοψίζοντας , άτομα με διαφορετικό τύπο ποδιού , εμφανίζουν πόνο στην πελματιαία περιτονία , σαν αποτέλεσμα των διαφορετικών μηχανικών τάσεων .

Ο μηχανισμός του βαρούλκου είναι ένα μηχανικό μοντέλο που παρέχει ολοκληρωμένη εξήγηση εκείνων των βιομηχανικών παραγόντων και των τάσεων .Ο μηχανισμός αυτός, περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο η πελματιαία περιτονία υποστηρίζει το πόδι κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων που απαιτούν στήριξη , και παρέχει πληροφόρηση σχετικά με τις βιομηχανικές τάσεις που εφαρμόζονται στην πελματιαία απονεύρωση .Η καθαρή κατανόηση αυτών των αρχών , θα αυξήσει αποφασιστικά την διαδικασία που εμπλέκεται στην εκτίμηση και την θεραπεια των ασθενών με πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Σκοπός μας είναι να περιγράψουμε και να εξηγήσουμε τις αιτίες και την κατάλληλη θεραπεία από βιομηχανική προοπτική. Παρακάτω θα περιγράψουμε:

1. το μηχανισμό του βαρούλκου
2. τη φυσιολογική βιομηχανική του ποδιού στον κύκλο της βάδισης
3. τις αλλαγές στο ύψος του τόξου κατά τη διάρκεια της βάδισης
4. τη βιομηχανική δυσλειτουργία στις ανωμαλίες της πελματιαίας περιτονίας

Η παραπάνω ανάλυση θα δώσει την δυνατότητα στους κλινικούς θεραπευτές , βασιζόμενοι σε νέα αποδεδειγμένα επιστημονικά δεδομένα , να βοηθήσουν στην εκτίμηση και την θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Ο μηχανισμός του βαρούλκου

Εικόνα 3 : Ο μηχανισμός του βαρούλκου

Ο μηχανισμός του βαρούλκου είναι μια τεχνική έννοια που έχει χρησιμοποιηθεί για χιλιάδες χρόνια για να βοηθήσει τη μετακίνηση βαριών φορτίων. In the foot, windlass mechanics are absolutely essential for correct foot function – and the principle remains simple, and true to its engineering roots. Στο πόδι, ο μηχανισμός του βαρούλκου είναι απολύτως απαραίτητος για την ορθή λειτουργία  του ,  και η αρχή παραμένει απλή, και πιστή στις ρίζες της μηχανικής. Ο μηχανισμός αυτός δημιουργείται από τη συντονισμένη δράση των στοιβάδων των μυών , των τενόντων , των συνδέσμων και την οστική αρχιτεκτονική , με στόχο την διατήρηση του ύψους της καμάρας και την ακαμψία του ποδιού .Αν ο μηχανισμός αυτός δεν λειτουργεί σωστά , το πόδι δεν θα ενεργεί σαν ένας αποτελεσματικός μοχλός , έτσι ώστε να μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητική δύναμη στη φάση της προώθησης. Υπάρχουν επίσης στοιχεία στην επιστημονική βιβλιογραφία , σχετικά με το ότι η καθυστέρηση ή η απουσία της έναρξης αυτού του μηχανισμού , μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση κάποιων τραυματισμών .

Ο Hicks αρχικά περιέγραψε τον άκρο πόδα και τους συνδέσμους του ως ένα τόξο –σαν τριγωνική κατασκευή .Η πτέρνα , η μεσοτάρσια άρθρωση και τα μετατάρσια ( το έσω επιμήκες τόξο ) , σχηματίζουν το στήριγμα του τόξου. Η πελματιαία απονεύρωση σχηματίζει τη δεμένη ράβδο που ξεκινάει από την πτέρνα και καταλήγει στις φάλαγγες.

Οι κατακόρυφες δυνάμεις από το βάρος του σώματος ,ταξιδεύουν προς τα κάτω διαμέσου της κνήμης και έχουν την τάση να επιπεδώνουν το έσω επιμήκες τόξο.Επιπρόσθετα , οι δυνάμεις αντίδρασης του εδάφους ,ταξιδεύουν προς τα πάνω στην πτέρνα και στις κεφαλές των μεταταρσίων , και μπορούν να εξασθενήσουν περισσότερο αυτή την επιπέδωση του τόξου , εξαιτίας του ότι οι δυνάμεις αυτές μεταβιβάζονται στην πρόσθια και στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης .

Εικόνα 4 : Το τρίγωνο δείχνει το στήριγμα που σχηματίζεται από την πτέρνα , τη μεσοτάρσια άρθρωση και τα μετατάρσια. Η υποτείνουσα ( οριζόντια γραμμή ) αναπαριστάνει την πελματιαία περιτονία . Το προς τα άνω τόξο περιγράφει τις δυνάμεις αντίδρασης του εδάφους.Το προς τα κάτω τόξο περιγράφει την κάθετη δύναμη του σώματος. Ο προσανατολισμός των κάθετων και των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους , μπορεί να προκαλέσουν κατάρρευση του στηρίγματος. Εντούτοις , η αυξημένη τάση στην πελματιαία απονεύρωση σε απάντηση αυτών των δυνάμεων συντελεί στη διατήρηση της ακεραιότητας του στηρίγματος.

Η διατατική τάση από την πελματιαία απονεύρωση αποτρέπει την κατάρρευση του ποδιού και διατηρεί το έσω επιμήκες τόξο.

Εικόνα 5 : To έσω και το έξω επιμήκες τόξο του ποδιού

Ο μηχανισμός του βαρούλκου μοιάζει σαν το τέντωμα ενός σχοινιού ή καλωδίου.Η πελματιαία περιτονία παίζει το ρόλο του καλωδίου που προσφύεται στην πτέρνα και στις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις.Η ραχιαία κάμψη κατά τη διάρκεια της φάσης προώθησης της βάδισης τυλίγει την πελματιαία απονεύρωση γύρω από την κεφαλή του μεταταρσίου.Αυτό το περιτύλιγμα της πελματιαίας περιτονίας, μειώνει την απόσταση ανάμεσα στην πτέρνα και στα μετατάρσια , με στόχο την ανύψωση του έσω επιμήκους τόξου.

Βιομηχανικές μελέτες του ποδιού κατά τη διάρκεια της βάδισης

Εικόνα 6  : Ο κύκλος της βάδισης

Το πόδι εξυπηρετεί πολλές σημαντικές λειτουργίες. Αυτό επιτρέπει την προώθηση στο χώρο , την προσαρμογή σε ανομοιογενείς επιφάνειες , την απορρόφηση των κραδασμών και την υποστήριξη του βάρους του σώματος.Το πόδι σχηματίζει ένα άκαμπτο μοχλοβραχίονα ,εξαιτίας του ότι δίνει σε μας την ικανότητα της προώθησης , πρωταρχικά από το μεγάλο δάκτυλο, κατά τη διάρκεια της τελικής φάσης της στήριξης στη βάδιση. Η προσαρμοστικότητα στις διάφορες επιφάνειες είναι απαραίτητη ,τόσο για τη βάδιση όσο και για το τρέξιμο.Η απορρόφηση των κραδασμών  ,αναφέρεται στο διασκορπισμό των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους.

Η δύναμη αντίδρασης αναπαριστάνει τη δύναμη που εφαρμόζεται , όταν το πόδι έρχεται σ’επαφή με το έδαφος. Αυτή η δύναμη είναι ίση και αντίθετη με τη δύναμη που το πόδι εφαρμόζει στο έδαφος.Τελικά , το πόδι υποστηρίζει το βάρος του σώματος σε στατικές και δυναμικές θέσεις φόρτισης .

O Donatelli  περιέγραψε τις ακόλουθες φάσεις της βάδισης κατά τη διάρκεια της στήριξης : επαφή της πτέρνας , φάση αναχαίτισης , μεσαία φάση , φάση προώθησης και ανύψωση του μεγάλου δακτύλου.Ο κύκλος της βάδισης αρχίζει με το πόδι σε θέση υπτιασμού στην επαφή της πτέρνας με το έδαφος.Στη συνέχεια η υπαστραγαλική άρθρωση αμέσως πρηνίζει καθώς πηγαίνουμε από τη φάση επαφής στη φάση αναχαίτισης .Αυτή η περίοδος του πρηνισμού απορρέει ,από την αυξημένη κινητικότητα που χρειάζεται το πόδι , για την απορρόφηση των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους και την προσαρμογή στις ανώμαλες επιφάνειες.Το πόδι φθάνει στο μέγιστο πρηνισμό στο τέλος της φάσης αναχαίτισης και η υπαστραγαλική αρχίζει να υπτιάζει το πόδι από τη μεσαία φάση διαμέσου της ανύψωσης του δακτύλου.Η κίνηση του υπτιασμού μετατρέπει το πόδι σ’ ένα άκαμπτο μοχλό που χρειάζεται για την προώθηση.

Εικόνα 7  :Α.Το αποτέλεσμα της ραχιαίας κάμψης του δακτύλου στο ύψος του τόξου Β. Ο μηχανισμός του βαρούλκου

Κατά τη διάρκεια της βάδισης πολλές δυνάμεις πιέζουν το πόδι , με αποτέλεσμα την πιθανή διάσπαση του έσω επιμήκους τόξου. Χωρίς το μηχανισμό διατήρησης αυτού του τόξου, δεν θα μπορούσαμε να περπατήσουμε μ’ ένα ικανοποιητικό και συστηματικό τρόπο. Ο προσανατολισμός της πελματιαίας περιτονίας, βοηθά στη συγκράτηση αυτού του τόξου σ’ ολόκληρη τη βάδιση και συνεισφέρει σημαντικά στην διατήρηση του ποσού και του χρόνου του πρηνισμού και υπτιασμού που χρειάζεται για να πραγματοποιηθεί ένας φυσιολογικός κύκλος βάδισης .

Παρεκκλίσεις κατά τη διάρκεια της βάδισης

Ακτινογραφική εξέταση του ποδιού μπορεί να περιγράψει τις αλλαγές στο ύψος του έσω επιμήκους τόξου.Οι μικρές αρθρικές επιφάνειες της αστραγαλοσκαφοειδής και της πτερνοκυβοειδής άρθρωσης σχηματίζουν μία συνεχόμενη καμπύλη σχήματος S στην πλάγια ακτινογραφία με την ονομασία γραμμή κύματος. Κατά τη διάρκεια του πρηνισμού, ο αστράγαλος γλυστράει πρόσθια, σχηματίζοντας ένα πρόσθιο σπάσιμο στην γραμμή αυτή , και βάζει την αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση σε απομακρυσμένη θέση με  την πτερνοκυβοειδή άρθρωση.Κατά τη διάρκεια του υπτιασμού ,ο αστράγαλος μετακινείται οπίσθια μέσα στην αύλακα. Αυτή η μετατόπιση δημιουργεί ένα οπίσθιο σπάσιμο στη γραμμή , εξαιτίας του ότι τώρα η αστραγαλοσκαφοειδής άρθρωση είναι κοντά στην πτερνοκυβοειδή.Αυτά τα ακτινογραφικά δεδομένα περιγράφουν τις φυσιολογικές τάσεις που εφαρμόζονται στην πελματιαία περιτονία στις θέσεις του πρηνισμού και του υπτιασμού.

Τα ακτινογραφικά δεδομένα περιγράφουν επίσης τις τάσεις που εφαρμόζονται στην πελματιαία περιτονία κατά τη διάρκεια της βάδισης.Από τη φάση επαφής της πτέρνας μέχρι τη φάση αναχαίτισης , ο πρηνισμός αυξάνει την σχετική απόσταση ανάμεσα στην πτέρνα και τα μετατάρσια και εφαρμόζει μία δύναμη τάσης στην πελματιαία περιτονία .Από τη μεσαία φάση μέχρι την φάση της προώθησης , ο υπτιασμός συμβαίνει ,έτσι ώστε το πόδι ,να μετατραπεί σ’ ένα άκαμτο μοχλό , χρησιμοποιώντας το μηχανισμό του βαρούλκου , με σκοπό την μετακίνηση του σώματος προς τα μπροστά.Οι δυνάμεις που παράγονται κατά τη διάρκεια του υπτιασμού , προκαλούν και αυτές με τη σειρά τους τάση στην πελματιαία περιτονία.

Η μη ικανοποιητική λειτουργία του ποδιού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της τάσης των ιστών .Το πόδι πρέπει να διατηρεί μία ισορροπία ανάμεσα στον πρηνισμό και τον υπτιασμό . Η υπερβολική ή η μηδαμινή κινητικότητα σε λάθος χρόνο στον κύκλο της βάδισης, οδηγούν σε αναποτελεσματική λειτουργία του ποδιού και σε δυναμική δυσλειτουργία

Εικόνα 8 : Σύγκριση  του μήκους της πελματιαίας περιτονίας σε διαφορετικές θέσεις  του ποδιού..  Α, το πόδι σε μια (υψηλότερη-τόξο) θέση υπτιασμού.  Β, το πόδι είναι σε  (κάτω-τόξο) θέση πρηνισμού.  Ο λόγος του μήκους υπτιασμού με το μήκος πρηνισμού  είναι 1:1.09.

Βιομηχανικές επιρροές στις ανωμαλίες της πελματιαίας περιτονίας

Η προηγούμενη συζήτηση δείχνει με ποιο τρόπο, η κάθετη και οι δυνάμεις  αντίδρασης του  εδάφους ,επιβαρύνουν τους ιστούς της πελματιαίας  περιτονίας.  Αναπόσπαστο μέρος αυτής της συζήτησης ,είναι το γεγονός ότι, ο πόνος στην  πελματιαία  περιτονία  είναι αποτέλεσμα της υπερβολικής δύναμης έλξης (αύξηση έντασης) που εφαρμόζεται στην πτέρνα. . Ο  Fuller  δήλωσε ότι , η διάταση της περιτονίας προκαλεί πόνο , είτε στην πελματιαία περιτονία αυτή καθαυτή, είτε στην πρόσφυσή της στο οστό  . Υψηλή ένταση στην περιτονία , θα μπορούσε επίσης να προκαλέσει μία περιοστική ανύψωση, κατά την εισαγωγή της στην πτέρνα, και η επούλωση του οστού  θα μπορούσε να προκαλέσει την ανάπτυξη  μιάς  προεξοχής που θα μπορούσε να θεωρηθεί μέρος της  πτέρνας.  Η κατανόηση αυής της δύναμης έλξης ,εξηγεί γιατί η άκανθα του οστού   αυξάνεται σε οριζόντια κατεύθυνση προς το έδαφος.  Ο νόμος  του Wolff ορίζει ότι ,οι  μηχανικές καταπονήσεις , επηρεάζουν και διαμορφώνουν  την ανάπτυξη των οστών.  Η κατεύθυνση και το ποσό της έλξης από την περιτονία στην πτέρνα  ,αποτελούν το κριτήριο για το σχηματισμό της άκανθας  των οστών.

Ο Onwuanyi  σημείωσε ότι,  ο πόνος στην πελματιαία  μεριά της πτέρνας  σε συνδυασμό με το σχηματισμό της άκανθας , εμφανίζεται σε  ποσοστό περίπου 50% των ασθενών. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές είχαν αμφιβολία για τη συμβολή της άκανθας σ’ αυτή την κατάσταση. Οι Τούντας και Fornasier  αναθεώρησαν εκ των υστέρων, τα διαγράμματα των 20 ασθενών  που είχαν υποβληθεί σε εκτομή του εγγύς τμήματος της πελματιαίας περιτονίας  και της άκανθας της πτέρνας .  Πήραν ακτινογραφικά εικόνες ,κατά μέσο όρο 40 μήνες μετά την επέμβαση ,και διαπίστωσαν  ότι,  κάποια άτομα επανεμφάνισαν  την άκανθα.  Έτσι , κατέληξαν  στο συμπέρασμα ότι οι ενδογενείς αλλαγές στο πελματιαία περιτονία και όχι η ίδια η άκανθα ,είχε ως αποτέλεσμα  αυτή την κατάσταση.

Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν ,ότι ο πόνος δεν προκύπτει από την άκανθα του οστού , αλλά από την υπερβολική ένταση που εφαρμόζεται στην πελματιαία περιτονία.  Η υπερβολική ένταση προκαλεί ερεθισμό των ιστών στην πελματιαία περιτονία καθώς και στην έκφυσή της στο μεσαίο φύμα της πτέρνας. Οι κλινικοί γιατροί μπορεί να αναπαράγουν  αυτό το σύμπτωμα χρησιμοποιώντας το τεστ του βαρούλκου σε θέση φόρτισης, όπως περιγράφεται από τον  Brown  .  Η δοκιμή αυτή χρησιμοποιεί τη μεγάλη δυναμική έκταση του μεγάλου δακτύλου  με το άτομο  σε  στάση . Το τεστ είναι θετικό ,όταν  ο πόνος ανπαράγεται στο μεσαίο φύμα της πτέρνας. Οι ερευνητές ανέφεραν ιδιαιτερότητα 100%, αλλά μόλις 31,8% ευαισθησία αυτού του τεστ. Συνοπτικά, η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποδεικνύει ότι, η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι αποτέλεσμα της αύξησης της έντασης της  πελματιαίας περιτονίας. Ως εκ τούτου, η επιτυχής διαχείριση εξαρτάται από την αναστροφή των παραγόντων που οδηγούν σε υπερβολική πίεση.

Ανωμαλίες που προκύπτουν από τον υπερπρηνισμό

Eικόνα 9: Ο υπερβολικός πρηνισμός

Ο παρατεταμένος πρηνισμός του ποδιού αποτελεί μία από τις αιτίες της   πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Ασθενείς με προβλήματα πρηνισμού έχουν μια πιο εύκαμπτη, χαμηλή ποδική καμάρα. Ως εκ τούτου, η αποτελεσματική θεραπεία εξαρτάται από τον έλεγχο του πρηνισμού .Παράγοντες που συμβάλλουν στον υπερβολικό πρηνισμό ,περιλαμβάνουν  τη μυϊκή αδυναμία , τη βράχυνση του τένοντα της πτέρνας και  τις κατασκευαστικές παραμορφώσεις του ποδιού.

Ο Thordarson και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι , ο οπίσθιος κνημιαίος αποτελεί  τον πιο σημαντικό  δυναμικό  υποστηρηκτή της  καμάρας κατά τη  διάρκεια της φάσης στήριξης  της βάδισης.  Ο οπίσθιος κνημιαίος  επιμηκύνεται  έκκεντρα με στόχο  τον έλεγχο του πρηνισμού και τη μείωση της έντασης που εφαρμόζεται στην πελματιαία περιτονία κατά τη διάρκεια της φάσης αναχαίτισης.Ο  υπερβολικός πρηνισμός   μπορεί να προκαλέσει αδυναμία  του οπίσθιου κνημιαίου  και  επιμήκυνση της πελματιαίας  περιτονίας.  Η επιμήκυνση ελαχιστοποιεί την αποτελεσματική χρήση του μηχανισμού του βαρούλκου του ποδιού, λόγω της αστάθειας κατά τη διάρκεια της φάσης προώθησης  της βάδισης. Εναλλακτικά,  ο ελεγχόμενος πρηνισμός  παρέχει  την κατάλληλη χρονική στιγμή του υπτιασμού κατά τη διάρκεια της βάδισης.

Οι συνδυασμένες επιδράσεις του μακρού καμπτήρα των δαχτύλων , του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δαχτύλου, του μακρού περονιαίου και του αχιλλείου τένοντα ,επιτρέπουν τον υπτιασμό που χρειάζεται  για την ενίσχυση του μηχανισμού  του βαρούλκου.Ο μακρός περονιαίος  περνάει κάτω από το κυβοειδές  και καταλήγει τη βάση του πρώτου ματαταρσίου.Ο υπτιασμός από τη μεσαία φάση στην φάση προώθησης  μετατρέπει σε μία άκαμπτη δομή που ενισχύει το σύστημα  τροχαλιών του μακρού περονιαίου.

Το σύστημα αυτό βοηθά το μακρό περονιαίο στην πελματιαία κάμψη του πρώτου μεταταρσίου.  Ως εκ τούτου, οι πελματιαίοι καμπτήρες  ενισχύουν τον υπτιασμό, έτσι ώστε το σύστημα τροχαλίας του κυβοειδούς  μπορεί να κάνει  πελματιαία κάμψη στο πρώτο μετατάρσιο και να παρέχει  αποτελεσματική χρήση του μηχανισμού του βαρούλκου.

Η μυϊκή αδυναμία  των γειτονικών μυών όπως , του  μέσου και μικρού γλουτιαίου, του τείνοντα την πλατεία περιτονία ,  ή  του τετρακεφάλου  μπορεί να συμβάλλει στην ανωμαλία της πελματιαίας  περιτονίας. Η  αδυναμία αυτών των μυών αναστέλλει την ικανότητά τους να βοηθήσουν  στην αποτελεσματική φόρτιση του κάτω άκρου , γεγονός που  οδηγεί σε μεγαλύτερη μετάδοση των κραδασμών  στις υποστηρικτικές δομές του ποδιού . Εξάλλου,  η αδυναμία του μέσου, μικρού και του τείνοντα , μπορεί να επιταχύνει τον  πρηνισμό του κάτω άκρου. Συμπερασματικά ,οι αδυναμίες των κοντινών  μυών μπορεί να οδηγήσουν σε κακή απορρόφηση  των κραδασμών και σε μείωση του ελέγχου  του πρηνισμού .

Η βιβλιογραφία αναφέρει βράχυνση του τένοντα της πτέρνας σε ασθενείς με πελματιαία απονευρωσίτιδα. Η ραχιαία κάμψη του αστραγάλου, είναι αναγκαία κατά τη διάρκεια του κύκλου βάδισης ,για να επιτρέψει στο σώμα να περάσει πάνω από το πόδι. Ένας σφιχτός Αχίλλειος τένοντας περιορίζει το ποσό της ραχιαίας κάμψης που χρειάζεται  κατά τη διάρκεια της βάδισης.  Ένα άτομο με ένα εύκαμπτο τύπο ποδιού μπορεί να αντισταθμίσει αυτή την έλλειψη ραχιαίας κάμψης του αστραγάλου, μέσω του ξεκλειδώματος της μεσοτάρσιας άρθρωσης  ,επειδή η ραχιαία κάμψη και η  απαγωγή είναι κινήσεις που επιτρέπονται στο λοξό άξονα της μεσοτάρσιας άρθρωσης. Αυτή η αυξημένη κίνηση , έχει ως αποτέλεσμα τον υπερβολικό πρηνισμό, η οποία μπορεί να φορτίσει την πελματιαία περιτονία .

Οι κατασκευαστικές παραμορφώσεις, όπως είναι η υπερβολική ραιβότητα του μπροστινού ποδιού μπορεί να συμβάλλει στα προβλήματα της πελματιαίας περιτονίας.  Η υπερβολική ραιβότητα του  μπροστινού ποδιού είναι μια δυσμορφία στο μετωπιαίο επίπεδο εντός του οποίου το μπροστινό πόδι είναι σε θέση ανάσπασης έσω χείλους  πάνω από 8 ° σε σχέση με το οπίσθιο μέρος. Ο Johanson και οι συνεργάτες του  καθόρισαν  την αντισταθμιστική ραιβότητα του  μπροστινού ποδιού ,ως αντιστάθμιση του πρηνισμού της υπαστραγαλικής ,που επιτρέπει στην  κεφαλή του έσω   μεταταρσίου  να έρθει σ’ επαφή με την επιφάνεια φόρτισης . Με άλλα λόγια, όταν η πτέρνα αρχικά έρθει σ’ επαφή με  το έδαφος, το πόδι πρέπει να έρθει σε υπερβολικό πρηνισμό , για να καταστεί δυνατή η  επικοινωνία του μπροστινού  ποδιού  με το έδαφος.  Αυτός  ο υπερβολικός  πρηνισμός φορτίζει  την πελματιαία περιτονία, και εμποδίζει την αποτελεσματική χρήση του μηχανισμού του βαρούλκου.  Μία ραιβή παραμόρφωση της υπαστραγαλικής περισσότερο από 10 °,  μπορεί επίσης να ενισχύσει τον υπερβολικό πρηνισμό.

Αρχές θεραπείας που σχετίζονται  με ανωμαλίες  που προέρχονται από τον υπερβολικό πρηνισμό

Όταν η αιτία είναι μηχανική, στο πλάνο αποκατάστασης θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν  παρεμβάσεις ,που αποσκοπούν στην ανακούφιση από τη  φλεγμονή της πελματιαίας περιτονίας διαμέσου της διόρθωσης των  μηχανικών παραγόντων.Οι παρεμβάσεις  αποκατάστασης, θα πρέπει να επικεντρωθούν στην επαναφορά  της φυσιολογικής  μυϊκής δύναμης, τη βελτίωση της ελαστικότητας  των μυών, και την ομαλοποίηση  των εμβιομηχανικών παραγόντων. Αρχικά , η δύναμη θα πρέπει να περιλαμβάνει όλους τους μύες που εμπλέκονται με τον έλεγχο του πρηνισμού  και τη διευκόλυνση του μηχανισμού του βαρούλκου.

Το πρόγραμμα θα πρέπει να περιλαμβάνει  ενδυνάμωση  του οπισθίου κνημιαίου, των πελματιαίων καμπτήρων της ποδοκνημικής, του μακρού περονιαίου καθώς και των μυών του ισχίου και του γόνατος .

Το πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνει διατατικές ασκήσεις των μυών της γαστροκνημίας χωρίς πόνο.Ο Worrell και οι συνεργάτες του,  ανέφεραν αυξημένη  ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής μετά από διάταση των μυών της γαστροκνημίας  ανεξάρτητα από τη θέση του ποδιού. Οι ασθενείς μπορεί να εκτελούν διατάσεις σε θέσεις μη φόρτισης και προοδευτικά να έρχονται σε μια πιο επιθετική θέση φόρτισης. Οι  Backstrom και Moore πρότειναν επίσης να γίνονται διατάσεις με σύσπαση-χαλάρωση με τη μέθοδο της ιδιοδεκτικής  νευρομυϊκής διευκόλυνσης .

Eικόνα  10: Διατάσεις των μυών της γαστροκνημίας

Τέλος, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να εξετάσει τον εμβιομηχανικό έλεγχο ,εάν ο ασθενής έχει μια δυσμορφία  στο πόδι που συμβάλλει στον υπερβολικό πρηνισμό .Τα ορθωτικά συνταγογραφούνται συχνά, και η βιβλιογραφία υποστηρίζει τη χρήση εσωτερικής σφήνας στον έλεγχο του πρηνισμού. Εναλλακτικά,  ο Kogler και οι συνεργάτες του , μέτρησαν την τάση της  πελματιαίας απονεύρωσης σε πτωματικά  κάτω άκρα ,χρησιμοποιώντας  διάφορους συνδυασμούς ενσφήνωσης κάτω από το πρόσθιο και το οπίσθιο μέρος του ποδιού.Αυτοί ανέφεραν  ότι ,η τοποθέτηση  6 ° σφήνας κάτω από την εξωτερική πλευρά  του μπροστινού τμήματος του ποδιού , έδειξε τη μεγαλύτερη μείωση στην τάση της πελματιαίας απονεύρωσης.  Αν και αυτές οι ερευνητές πρότειναν σφήνα στην εξωτερική πλευρά , πιστεύουμε ότι οι περαιτέρω μελέτες θα πρέπει να διεξαχθούν εκτενέστερα, για να εξακριβωθεί η αποτελεσματικότητα της τοποθέτησης της σφήνας στην εξωτερική πλευρά  σε άτομα με πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Η χρήση του κατάλληλου παπουτσιού είναι ένα άλλο πολύ σημαντικό στοιχείο, διότι η σχεδίαση ενος παπουτσιού μπορεί να ενισχύσει τη σταθερότητα. Η επιλογή είτε μεταξύ ενός παπουτσιού ελέγχου της κίνησης είτε ενός παπουτσιού που προσφέρει σταθερότητα  ,εξαρτάται γενικά από το βαθμό του ελέγχου του πρηνισμού , σε σχέση με το μέγεθος του ατόμου.

Ανωμαλίες που προκύπτουν από την κοιλοποδία

Eικόνα 11: Πόδι με υψηλή ποδική καμάρα

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα σε ένα άκαμπτο,με υψηλή ποδική καμάρα πόδι  (cavus) , είναι αποτέλεσμα της ανικανότητας του ποδιού  να διασκορπίσει τις δυνάμεις που εφαρμόζονται πάνω σ’ αυτό . Η αποτελεσματική θεραπεία εξαρτάται από τη βελτίωση της ελαστικότητας. Οι παράγοντες που συμβάλλουν στην κοιλοποδία περιλαμβάνουν , την περιορισμένη κινητικότητα της άρθρωσης, τη μειωμένη εκτασιμότητα της  πελματιαίας περιτονίας, και την αυξημένη μυϊκή δυσκαμψία.

Ένα πόδι με υψηλή ποδική καμάρα στερείται φυσιολογικής κινητικότητας . Έχει επίσης περιορισμένο πρηνισμό ,έτσι ώστε να έχει τη δυνατότητα να διαλύσει τις δυνάμεις.Η μειωμένη  απορρόφηση των  κραδασμών ,προκαλεί  αυξημένη τάση στις δυνάμεις που εφαρμόζονταιστην έκφυση  της πελματιαίας περιτονίας στο έσω φύμα της πτέρνας.Ο  Kwong και οι συνεργάτες του , περιέγραψαν  αυτό το αυξημένο φορτίο στην πελματιαία περιτονία, σαν ένα τέντωμα στη χορδή ενός τόξου.

Ασθενείς με κοιλοποδία έχουν μειωμένη απόσταση μεταξύ της πτέρνας και των κεφαλών των  μεταταρσίων . Οι άνθρωποι με κοιλοποδία έχουν επίσης ένα άκαμπτο –σε πελματιαία κάμψη πρώτο μετατάρσιο , η θέση του οποίου μπορεί να μικρύνει περισσότερο αυτή την απόσταση.

Η πελματιαία κάμψη του πρώτου μεταταρσίου συμβαίνει , όταν αυτό έχει πτώση σε σύγκριση με τα άλλα μετατάρσια .Αυτή η θέση αυξάνει το τύλιγμα κάτω από την κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου. Επίσης , ο συνδυασμός της υψηλής ποδικής καμάρας και της πελματιαίας κάμψης του πρώτου μεταταρσίου , βάζει σε συνεχόμενη τάση την πελματιαία περιτονία , και μπορεί να οδηγήσει σε προσαρμοστική βράχυνση του ιστού.

Άτομα με κοιλοποδία έχουν επίσης μειωμένη ελαστικότητα του γαστροκνημίου , του υποκνημιδίου και του Αχιλλείου τένοντα .Οι  ίνες κολλαγόνου από τον Αχίλλειο τένοντα περιβάλλουν την οπίσθια πλευρά της πτέρνας και διεισδύουν στις επιφανειακές στιβάδες της  πελματιαίας περιτονίας. Βάσει αυτού του προσανατολισμού, η ραχιαία κάμψη κατά τη διάρκεια του κύκλου βάδισης εφαρμόζει περισσότερο τάση στην πελματιαία περιτονία.  Αυτή η αυξημένη τάση οδηγεί σε φλεγμονή, είτε στο έσω φύμα της πτέρνας είτε μέσα στην πελματιαία περιτονία .

Θεραπευτικές αρχές  που σχετίζονται με τις ανωμαλίες που προκαλούνται από την κοιλοποδία

Οι παρεμβάσεις  για την αποκατάσταση του συγκεκριμένου προβλήματος θα  πρέπει να επικεντρώνονται στη βελτίωση της εκτασιμότητας της  πελματιαίας  περιτονίας, την ομαλοποίηση της κινητικότητας των αρθρώσεων , τη βελτίωση της  ελαστικότητας των μυών, και την υποστήριξη του επιμήκους τόξου. Ο υπέρηχος και οι τεχνικές μαλακών μορίων  μπορούν να βελτιώσουν την εκτασιμότητα της  πελματιαίας περιτονίας.Οι  τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων μπορούν  να βελτιώσουν  την κινητικότητα του πρώτου μεταταρσίου και της υπαστραγαλικής άρθρωσης   Η εκτασιμότητα  των μαλακών ιστών και η βελτίωση της κινητικότητας των αρθρώσεων θα ενισχύσει  τον φυσιολογικό πρηνισμό και θα βοηθήσει στην  απορρόφηση των κραδασμών.

Η διάταση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου  συνιστάται πιο συχνά  στη βιβλιογραφία. Ο Pfeffer και οι συνεργάτες του, ανέφεραν βελτίωση   72% σε άτομα που συμμετίχαν σε πρόγραμμα διατάσεων  8 εβδομάδων . Η μελέτη αυτή αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα των διατάσεων, επειδή  η βελτίωση της ελαστικότητας του αχίλλειου τένοντα, μειώνει την ένταση που εφαρμόζεται απευθείας στην πελματιαία περιτονίαγ.

Η βιβλιογραφία υποστηρίζει επίσης τη χρήση ενός νάρθηκα νυχτός για τη βελτίωση της  ελαστικότητας.Ο  πόνος  στην πελματιαία περιτονία , είναι το πιο σοβαρός το πρωί .Κατά τη διάρκεια την νύχτας το πόδι βρίσκεται σε παρατεταμένη θέση πελματιαίας κάμψης.  Κατά συνέπεια, τα πρώτα βήματα το πρωί ,προκαλούν πόνο λόγω της διάτασης των ιστών που φλεγμαίνουν. Η εξήγηση του  νάρθηκα νυχτός , βασίζεται στη διατήρηση του ποδιού σε μία θέση ελαφριάς ραχιαίας κάμψης, έτσι ώστε να ελαχιστοποιήσει την τάση που εφαρμόζεται στην πελματιαία περιτονία κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Κατά τη διάρκεια  της ημέρας , η χρήση ενός taping αποτελεί  μία βιώσιμη επιλογή θεραπείας.  Η χρήση του taping βοηθά στη στήριξη του ποδιού για τη βελτιστοποίηση της λειτουργίας  των συνδέσμων και των μυών που μπορούν να βοηθήσουν στην μείωση των δυνάμεων τάσης που εφαρμόζονται στην πελματιαία περιτονία. Το τaping είναι μία οικονομικά αποτελεσματική επιλογή θεραπείας, ειδικά για τα άτομα με οξεία συμπτώματα της πελματιαία περιτονίας.

Τέλος το κατάλληλο αθλητικό  παπούτσι αποτελεί σημαντική παράμετρο της θεραπείας. .  Αυτό το παπούτσι θα  πρέπει να επιτρέπει την κινητικότητα τόσο στο πίσω μέρος  όσο και στο μπροστινό μέρος  του ποδιού ..

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα  είναι συνήθως  ένα αντιμετωπίσιμο πρόβλημα που επηρεάζει  διάφορους ανθρώπους με διαφορετικούς τύπους ποδιού.  Αν και η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι ένα διαδεδομένο πρόβλημα, λίγα επιστημονικά στοιχεία  υπάρχουν σχετικά με την πλέον κατάλληλη παρέμβαση.Παραπάνω ,περιγράψαμε μία βιομηχανική ανάλυση για την αξιολόγηση και θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας , η οποία  βασίζεται στο μηχανισμό του βαρούλκου..  Αυτό το μοντέλο μπορεί να περιγράψει τις ανωμαλίες της  πελματιαίας περιτονίας , όσον αφορά τον υπερβολικό πρηνισμό και τον υπερβολικό υπτιασμό , ώστε να βοηθήσει στη δημιουργία πιθανών σχέσεων μεταξύ συμπτωμάτων και θεραπειών.  Οι σχέσεις αυτές πρέπει να οδηγούν τη διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με την αξιολόγηση και  τη θεραπεία του πόνου της πτέρνας  .  Η χρήση αυτής της προσέγγισης μπορεί να βελτιώσει τα κλινικά αποτελέσματα, διότι  αυτή η παρέμβαση δεν αντιμετωπίζει  μόνο τα σωματικά συμπτώματα, αλλά αντιμετωπίζει ενεργά  τους παράγοντες που επηρεάζουν αυτή την κατάσταση.  Τέλος, οι αρχές τις εν λόγω προσέγγισης , θα μπορούσαν  να αποτελέσουν  τη βάση για μελλοντική έρευνα σχετικά με την  διερεύνηση της αποτελεσματικότητας των παρεμβάσεων για τη θεραπεία της πελματιαίας περιτονίας.

Ενδεικτικές ασκήσεις αποκατάστασης

Βιβλιογραφία 

1. Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain. Foot. 2002;11:228–250.

2. Gudeman SD, Eisele SA, Heidt Jr RS, Colosimo AJ, Stroupe AL. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0.4% dexamethasone: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med. 1997; 25:312–316.

3. Chandler TJ, Kibler WB. A biomechanical approach to the prevention, treatment and rehabilitation of plantar fasciitis. Sports Med. 1993;15:344– 352.

4. Kwong PK, Kay D, Voner PT, White MW. Plantar fasciitis: mechanics and pathomechanics of treatment. Clin Sports Med. 1988;7:119–126.

5. Whiting WC, Zernicke RF. Lower-extremity injuries. In: Biomechanics of Musculoskeletal Injury. Champaign, IL: Human Kinetics; 1998:172–173.

6. Donatelli RA. Abnormal biomechanics. In: Donatelli RA, ed. Biomechanics of the Foot and Ankle. 2nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 1996: 34–72.

7. Shama SS, Kominsky SJ, Lemont H. Prevalence of non-painful heel spur and its relation to postural foot position. J Am Podiatry Assoc. 1983

Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης
Occupational Health & Safety Specialist
Φυσικοθεραπευτής – Καθ. Φυσικής Αγωγής
OMT  (Orthopaedic Manual Therapist)
Back Mechanic Specialist
activephysiotherapy.com.gr
reprogramminghumanbody.com
margaritis.tasos@gmail.com
Ξενοφώντα 60 &  Λεωνίδα 3 Γέρακας
2106049405 -6974942384